С.Е. Соколов. Опыт работы с нарциссическим расстройством личности / Психоаналитический вестник – Москва –1999. №1 (7) – С. 202 – 214

ОПЫТ РАБОТЫ С НАРЦИССИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ

Пациент C., 30 лет, находится в терапии полтора года, за это время прошло более 100 сессий, сеттинг два раза в неделю по 50 мин. Случай не закончен. Основные жалобы при обращении: невозможность иметь сексуальные отношения, которых до того дня не было; частые депрессивные состояния с одной суицидальной попыткой; постоянное ощущение собственной ущербности и чувства неполноценности, что не позволяет наладить нормальные отношения на работе.

Ко мне пациент обратился по совету психолога, после нескольких месяцев консультаций, которые они совместно решили прекратить из-за отягощенности процесса личными взаимоотношениями, присутствующими между С. и психологом в течение некоторого времени до начала консультаций.

Ранее пациент посещал несколько психологических тренингов. Их результаты были очень не долгосрочными: «…восторженность, которая присутствовала после них, через две недели сменялась депрессией, т. к. реальность не соответствовала тому мифу, в который там предлагали поверить».

Анамнез

С. родился семимесячным, с родовыми травмами, и первые несколько неделе провел в «инкубаторе». Мама сидела с ним до трех месяцев, после этого она вышла на работу, а уход за ребенком до года осуществляла бабушка. В возрасте одного года ребенок был отдан в ясли, откуда его забирали два раза в неделю. Отец постоянно находился в командировках, поэтому пациент помнит его только по подаркам, которые тот ему привозил («…он чувствовал вину передо мной и пытался откупиться от меня…»).

В 4 года С. попал в больницу с инфекционным заболеванием, где много плакал и потом сильно обижался на маму, что она не забрала его оттуда. Когда пациенту было 6 лет, родился младший брат, и мама сказала ему, что он не будет больше спать с ней в одной кровати, как это было до того. С. на нее обиделся и долгое время с ней не общался, ему стали неприятны любые тактильные контакты с матерью, а обида за это не прошла до момента о обращения в терапию.

В отношениях со сверстниками С. всегда имел проблемы. Девушкам никогда не нравился, они всегда предпочитали его друзей, перед мальчиками испытывал «комплекс неполноценности», считал их более развитыми и пасовал перед ними, испытывая по отношению к ним чувство зависти, хотя где-то в глубине души ощущал собственную неординарность. По собственной оценке, всегда был жадным.

В период пубертата появились влюбленности, но особенно пациента привлекали женщины старшего возраста, «у которых можно было чему-то научиться». Отношений с мужчинами практически не было, т. к. они строились на основе «использования или быть использованным». Пациенту хотелось что-то получать от этого общения, но с развитием (углублением) отношений друзья начинали использовать его, и он отношения разрывал.

Общение с младшим братом носило характер «учитель-ученик». В детстве о нем заботился, но когда имел проблемы со сверстниками, которые над С. иногда издевались, отыгрывался на брате, проделывая с ним то же самое. Это продолжалось до тех пор, пока брат не дал ему отпор. С. испугался, и с тех пор отношения с братом были очень прохладные, «можно сказать, не было никаких». Хотя с определенного момента, пациент начал завидовать брату, т. к. у него собирались компании, были девушки. В старшем возрасте пациент начал ощущать определенную опеку по отношению к брату. Но, как правило, это сводилось к «даванию» советов.

Отец был постоянно в разъездах, а когда был дома, то много выпивал и постепенно спился. «Это человек, который так и не нашел себя в этой жизни». Где-то в школьные годы пациента они с матерью решили, что им спокойней живется одним.

В студенческие годы и после них С. начал ощущать себя главой семьи, т.е. тем человеком, который отвечает за материальное состояние семьи (по окончании ВУЗа пациент начал хорошо зарабатывать, т.к. его специальность пользуется спросом на рынке труда). В настоящее время он хороший специалист.

Близких друзей у С. не было, со знакомыми соблюдал дистанцию. Примерно до 18-ти лет считал себя умнее своих сверстников, но потом понял, что это не так: «…всех целей, которые я себе поставил, я достичь не смог…, хотя профессионально я гораздо выше своих сверстников…».

С противоположенным полом отношения складывались следующим образом. Его привлекали женщины, которые были значительно старше, недоступные, у которых, по его мнению, можно научиться тому, чего ему не хватает – умению общаться, быть значимым для окружающих, а также дополучить то, чего не додала мать. К ним появлялась очень сильная привязанность, желание сексуального контакта. Однако, при всех попытках наладить отношения он попадал в положение «отвергнутого». Тогда С. пытался «купить» расположение женщины различными дорогими подарками. Такое поведение пациент объясняет тем, что он считал, что женщина не может полюбить его или захотеть с ним интимной связи сама, она мжет только уступить, сделать одолжение, чего он и добивался. Такие отношения могли длиться несколько лет, с периодическими депрессивными состояниями, приводящими к коротким расставаниям и возвращениям. Рано или поздно, это приводило к разрыву по инициативе женщин, а пациент ощущал свою полную несостоятельность, никчемность и впадал в депрессию, во время одной из которых хотел совершить суицидальную попытку. Если женщина проявляла к нему интерес и готова была пойти на сближение, у него появлялась тревога, что он может оказаться несостоятельным в сексуальном отношении, неинтересным, не заслуживающим внимания к себе, и он сам прекращал общение, а физиологические проблемы решал при помощи онанизма.

За два года до начала терапии пациент начал жить отдельно от родителей. Отец спился, и пациент зарабатывал, деньги, на которые существовала семья. В это время С. поставил матери ультиматум: либо она выгоняет отца, либо из дома уходит он.

За помощью пациент обратился в депрессивном состоянии, которое возникло из-за очередной неудачи с женщиной.

Динамика аналитического процесса

В течение первых трех месяцев работы основной обсуждавшейся в кабинете темой был предшествующий и настоящий опыт построения отношений, особенно с противоположным полом. Этот опыт сам пациент жестко привязывал к ранним (эдипальным) травматичным отношениям с матерью.

У меня возникло ощущение, что, не решив проблему сексуальных отношений, пациент не удержится в терапии, она вызывала слишком сильную субъективную тревогу, которая, в свою очередь, приводила к объективным проблемам в построении отношений с внешним миром.

В ходе начального периода терапии у меня периодически появлялось чувство растерянности и ощущение, что процесс происходит как-то не так и я должен что-то сделать. Пациент оставался холоден, без эмоций описывал события, поступки, людей, о которых я спрашивал. После окончания встречи у меня, как правило, было ощущение неудовлетворенности и опустошения.

Анализу подверглись воспоминания глубокого детства, юности, студенческих лет, недавнего прошлого. Мои вопросы были ориентированы на прояснение и выявление закономерностей в отношениях с людьми, вне зависимости от их глубины, продолжительности и субъективно определяемой значимости.

Избранная мной на данном этапе техника была во многом манипулятивной, но не директивной. Разъяснения, конфронтации, сочетающиеся с принятием и присоединением, по моему мнению, должны были позволить С. превратить необъяснимый для него страх перед женщиной в тревогу, которая будет «привязана» к конкретным фрустрациям, событиям, объектам, что бы усилило его Эго и увеличило «потенцию» отношений. Вот пример одной из таких сессий:

П.: После психологических курсов я познакомился с девушкой… она мне понравилась…

А.: Это знакомство было продолжительным?

П.: Нет, мы встречались несколько раз… последний раз на вечеринке у одного мальчика с этих курсов.

А.: На этой вечеринке что-то произошло?

П.: Да, все то же. Была возможность иметь с ней интимные отношения, но они не сложились.

А.: Может быть, Вы мне расскажете об этой девушке поподробнее?

П.: Это была молодая, красивая девушка, как мне казалось тогда. Длинные волосы, неплохая фигура… Я видел ее несколько раз и только один раз в неофициальной обстановке, на этой вечеринке. Мы там немного выпили, танцевали… оказались вдвоем в ванной, и все. После этого я ее больше не видел.

А.: Она что-то сделала в ванной, что привело к полному разрыву отношений между вами?

П.: И да, и нет. Так получилось. Я опять отказался от секса, который она предложила.

А.: Она его предложила таким образом, что лучше было отказаться?

П.: Не знаю, вряд ли, просто со мной происходило все то же, что и обычно. Я начал бояться, меня начало трясти, у меня стала путаной речь, я стал придумывать причины, по которым не хочу с ней этим заниматься и, в итоге, я понял, что она мне просто перестала быть интересной.

А.: Вы мне можете рассказать о ее поведении на этой вечеринке?

П.: Могу, но зачем, я не знаю, (после короткого молчания) Я залил рубашку и пошел в ванную помыть ее. Она пошла мне помочь. Зашла, закрыла дверь и, когда я снял рубашку, начала обнимать меня, целовать… Я ей сказал, что сейчас этого не хочу. Она у меня даже начала вызывать отвращение тогда. Оделся и вышел.

А.: Как на это отреагировала девушка?

П.: Я не помню, но, кажется, была недовольна или удивлена, не помню…

А.: Почему так произошло, как Вы думаете?

П.: Что бы я мог иметь интимные отношения с женщиной, она должна обладать определенными качествами: быть опытнее меня, не иметь комплексов, быть самостоятельной. В противном случае, она становится мне не интересной. Атак просто заниматься сексом я не могу. Может быть, я просто ищу заменитель матери, которая меня не удовлетворила в детстве.

А.: Что такое «заменитель матери»?

П.: Это, наверное, женщина, которую я описал. Ну, мне она так представляется.

А.: С такой женщиной, наверное, очень легко иметь секс, но, возможно, это был бы секс неравноправных партнеров, как секс между матерью и ребенком?

П.: Может быть, (молчание) я запутался. Это ведь всего лишь образ женщины, которую, мне хочется встретить и с которой хочется иметь отношения… (После непродолжительного молчания) Вы хотите сказать, что это относится и к ситуациям, которые мы разбирали? Не знаю, может быть, но я этого не чувствую. Хотя, может быть, что-то в этом есть. От матери я тоже отказался в детстве, вернее, от ее заботы и ласк. Но здесь совсем другое, здесь дело касается сексуальных отношений, в детстве этого не было…»

Это был третий аналогичный случай, который мы разобрали. Объяснительная модель, которую я ему здесь предложил, имела своей целью «привязать» тревогу, которая постоянно сопровождала пациента после подобных ситуаций и могла бы противостоять ощущению собственной ущербности, неполноценности, неспособности, в конце концов, собственной «плохости». Все эти чувства у пациента на данном этапе были сконцентрированы на неспособности наладить нормальные сексуальные отношения, после каждой попытки установить которые возникало депрессивное состояние. Разрешить проблему внутреннего ощущения неполноценности пациент самостоятельно не мог. Неосознанно, он ее решал путем постоянного поиска внешнего подтверждения его значимости, в основном, это проявлялось в стремлении профессионального роста и профессионального превосходства. («…Из последней депрессии меня вывел молодой человек, которого я начал обучать, я ощутил свою значимость…»). На следующей сессии пациент сказал, что после последней встречи было очень легкое состояние, «было ощущение, что я здесь оставил что-то, что мне мешало…».

На этой же встрече С. рассказал, что в детстве он страдал энурезом.

П.:… До третьего класса я страдал энурезом, что доставляло огромные неприятности, особенно в пионерских лагерях, куда родители меня отправляли с первого класса… я очень сильно этого стеснялся, и мне казалось, что все смеются надо мной.

А.: Вы рассказали мне это только сегодня потому, что в наших отношениях что-то изменилось?

П.: Нет, просто я об этом почему-то забыл рассказать раньше.

На этой сессии пациент был наиболее открыт, рассказывал о своих планах на работе и о предстоящем свидании с женщиной.

После этой встречи отношение С. к аналитическому процессу резко изменилось. Я допустил ошибку, посчитав, что в наших отношениях начался новый этап, что пациент почувствовал себя в безопасности и доверяет мне. Скорее всего, это так и происходило, но я не учел, что С. не способен иметь настолько близкий контакт продолжительное время, и за ним должен обязательно следовать полный разрыв отношений.

П.: Присутствует очень сильное раздражение после последних наших разговоров… Сегодня не хотелось сюда приходить. Есть ощущение бесполезности того, что мы делаем, хочется ощущать прогресс, чувствовать, что ты совершенствуешься, а этого нет.

А.: Это происходит потому, что на последних встречах я узнал что-то, что мне лучше было не знать?

П.: Нет. Но прогресса не видно… Денег тоже на это жалко, когда нет прогресса, то не понятно, за что ты платишь…

А.: Вы это говорите, имея в виду, что я плохо работаю и не отрабатываю тех денег, которые Вы мне платите. Может быть, мы это обсудим?

П.: Нет, я ничего обсуждать не хочу, мне это все не интересно… Ничего не хочется, хочется побыть одному, хочется послушать, что у тебя происходит внутри… Появилось ощущение, что Вы ко мне относитесь отрицательно, а хотелось, что бы это было нейтральное отношение..

А.: Вы сделали такой вывод потому, что я позволяю в наших отношениях нечто, чего лучше не делать?

П.: Нет. Просто я чувствую себя в «низкой» позиции. Вы ассоциируетесь с учителем, а я как ученик.

А.: Если я не давал повода для такого вывода, то, наверное, существуют другие причины?

П.: Да, похоже, но обсуждать я это не хочу.

После этой сессии С. решил прекратить терапию, но через месяц по его инициативе анализ был возобновлен. За этот месяц пациент наладил промискуитетные отношения с женщинами, у него уменьшилась тревожность. Основной проблемой, которую он теперь хотел разрешить при помощи анализа, являлась уменьшившаяся, но изнуряющая его тревожность, неспособность любить, механистичность отношений с окружающими и, особенно, с противоположенным полом.

Техника, которую я избрал для работы с пациентом на этом этапе: полное принятие, эмпатия, присоединение, редкие разъяснения. На сессиях я был достаточно активным, задавал много вопросов. Кроме этого, я постоянно держал в поле зрения дистанцию в наших отношениях. Если у пациента наблюдались регрессивные проявления (что было достаточно редко) и дистанция сокращалась, я обязательно оставлял время в конце сессии для обсуждения того, что происходило.

В ходе нескольких первых встреч после перерыва, в аналитическом кабинете присутствовала атмосфера раздражения. После сессий у меня оставалось ощущение бесполезности происходящего процесса и полного непонимания того, что происходит.

А.: Вы мне очень мало рассказывали о своем детстве, может быть, мы поговорим о ваших друзьях или знакомых, которые запомнились. Из детского сада, школы и т. д.

П.: Таких не было… Помнится один момент… девочка поцеловала мальчика, а меня нет… нам тогда было лет по 7 – 8 лет.

А.: Даже если девочке тот мальчик понравился больше, то это все равно было очень обидно. Я могу себе представить, как должен себя чувствовать маленький мальчик в такой ситуации.

П.: Да, я тогда очень обиделся и в полную силу ощутил свой комплекс неполноценности. Я завидовал ему…

Такой подход позволял создать ситуацию, в которой С. чувствовал себя безопасно, я его принимал не комментируя, не объясняя, давая понять пациенту, что его эмоции, желания, страхи имеют право на существование и, проявляя их в стенах кабинета, он встречает ровное доброжелательное отношение, а в некоторых случаях – эмпатийное сопереживание.

С другой стороны, мое внимание, сфокусированное на эмоциональных состояниях, которые возникали у меня во время сессий, позволяло мне лучше понимать то, что происходило в душе пациента «здесь-и-сейчас». Через несколько сессий это дало свои результаты.

П.: Сейчас я начинаю понимать, почему я решил прекратить тогда анализ. Я чувствовал какую-то неестественность происходящего. Ваши вопросы, комментарии не соответствовали действительности, они не соответствовали тому, как я это видел и понимал. От этого у меня появлялось еще больше неуверенности в себе, это накапливалось, и затем я просто разорвал отношения.

А.: Этот вывод мне кажется достаточно правдоподобным. Это происходило, наверное, потому, что я тогда недостаточно хорошо Вас знали понимал. Как Вы думаете, та степень доверия, которая существует в наших отношениях сейчас, позволила бы нам обсуждать такую ситуацию, если бы она возникла снова?

П.: Да, я стал Вам доверять немного больше. Не знаю, я это понял только сейчас, а тогда это все происходило бессознательно… Может быть, это повторится снова, для меня это привычная форма поведения.

Это был маленький инсайт, как для пациента, так и для меня. Для пациента стало очевидным, что в наших отношениях он использует привычные паттерны поведения, и одна такая форма поведения становилась осознанной, она становилась эго-дистонной. Для меня стало очевидным, что мое активное поведение атакует защиты пациента и, тем самым, делает его Эго еще более слабым, следовательно, увеличивает тревогу.

На одной из сессий, по моей просьбе, пациент подробно рассказал мне обо всех девушках, в отношениях с которыми он состоял на тот момент. Далее сессия протекала следующим образом:

А.: Есть что-то общее в наших отношениях и отношениях с этими девушками?

П.: Я себя держу на дистанции, я стараюсь не привязываться, следовательно, я холоден… С Вами ситуация другая. Отношения более или менее доверительные, но привязываться к Вам – это излишне… Можно привязаться за что-то, а Вы для меня неизвестная личность, для меня это может быть слишком травматично.

А.: Я что-то делаю, что вызывает опасения?

П.: Если я привязан к кому-то, то любой отказ для меня воспринимается слишком травматично, а доверие заслуживается…

А.: Как я могу заслужить ваше доверие?

П.: Не знаю. Наши отношения формальны, я за них плачу деньги. Есть предложение, давайте сходим в баню и одно занятие проведем там, я это мероприятие полностью финансирую.

А.: Это очень интересное предложение. Может быть, мы сначала обсудим, почему в бане я смогу завоевать Ваше доверие, а в кабинете у меня это не получается?

П.: (после непродолжительного молчания) У меня не получается лидировать в отношениях, у меня возникает негатив, когда я понимаю, что отвечаю за складывающиеся отношения.

На этом время сессии закончилось. Данную сессию я воспринял, с одной стороны, как очередное напоминание мне пациентом о необходимости соблюдения определенной дистанции, а с другой, я почувствовал тенденцию на сокращение таковой с его стороны, что у С. вызывало определенную тревожность. Тревожность возникала, может быть, и потому, что пациент испытывал гомосексуальные чувства в мой адрес, которые не могли быть приняты его жестким Супер-Эго.

На данной сессии я не стал заострять внимание на проявившихся гомосексуальных чувствах, и через некоторое время пациент сам вернулся к этой теме.

П.: Мне приснился сон: я со знакомой девушкой, у нас должна произойти близость… Я начинаю снимать с нее трусы, а это оказывается не женщина, а мужчина… Мне становится очень противно… Я сажусь на край тахты, он меня уговаривает, пристает ко мне… Я в полной растерянности, но потом повернулся и дал ему кулаком по лбу…

А.: Вы можете описать этого мужчину?

П.: Да, лет тридцати… Может быть, это были и Вы, у меня возникала такая мысль…

А.: В наших отношениях есть сексуальный оттенок?

П.: (молчание) Такое ощущение, что что-то есть…, не знаю что, но есть… Я не знаю, как это можно описать, это не желание секса, а просто иногда возникают какие-то ощущения, и становится противно…

А.: Как Вы думаете, есть что-то общее в предложении сходить в баню и этими ощущениями?

П.: Я сейчас тоже об этом подумал,… но главным в моем предложении сходить в баню было желание духовного сближения… Хотя, наверное, бессознательно, я хотел, может быть, и еще чего-то, но это было полностью бессознательно… Почему-то очень противно говорить на эту тему (молчание). Сейчас вдруг я вспомнил, что подобные чувства у меня появлялись и по отношению к отцу и к брату… Это было один или два раза (молчание). Мне было лет 16, а может быть и меньше, я помню, это возникло сначала к отцу, а потом к брату… Но потом было очень неприятно и противно за себя, что у тебя есть такие мысли…

А. (Я почувствовал определенный дискомфорт): Должно быть, говоря на эту тему сейчас, Вы ощущаете неприятные чувства. Вы бы не могли их описать?

П.: Да, это неловкость и желание прекратить говорить об этом.

А.: Мы не можем говорить об этих чувствах потому, что они могут повредить одному из нас, или они могут сделать что-то другое?

П.: Нет, я не знаю почему. С Вами я, наверное, могу об этом говорить…

На следующей сессии мы продолжили обсуждение этой темы. С. пришел к выводу, что гомосексуальные чувства возникают у него только в «пассивной позиции», когда он должен кому-то подчиняться. Такая ситуация происходила и в наших отношениях в начале терапии. Возникновение подобных чувств по отношению к отцу и брату обусловлено также его пассивностью на тот момент его жизни. Это тогда проявлялось во всем: «…а то, что этот сон приснился именно сейчас и я смог осознать, что у меня эти чувства есть, вероятно, связано с какими-то процессами, которые происходят у меня внутри… в конце концов, что-то произошло, если я могу говорить об этом, могу признать это в себе».

Постоянно манифестируемые эдипальные проблемы, проявляющиеся в отношениях как с матерью, так и с отцом и братом, в процессе работы удалось связать с более ранними воспоминаниями, фантазиями и обозначить «комплекс кастрации».

П.: После сексуальных отношений у меня иногда возникают очень о неприятные чувства. С одной стороны, они неприятны, а с друтой, они возбуждают… У меня такое ощущение, что за этими чувствами лежит что-то очень глубокое, эти чувства какие-то неестественные…

А.: Такие чувства знакомы, они возникали когда-нибудь раньше?

П.: Да. Сейчас мне вспомнилось, как передо мной мама ходила в ночной рубашке, когда мне было лет шесть или семь… Это тоже было неприятно, как-то странно, а с другой стороны, это возбуждало…Мне всегда нравились женщины старше меня; учительницы, жена тренера, старшеклассницы… и я всегда считал, что они свободны, я как-то был убежден, что мужчины, которые рядом с ними – это не конкуренты, они просто обязаны уступить женщину, которая мне понравилась…

А.: Так же произошло и с мамой?

П.: (после непродолжительного молчания) Да, наверное. Я об этом не думал, это было просто так. Но потом родился брат. Отец стал меньше отсутствовать, и возникли проблемы, больше связанные, наверное, с братом. Может быть, поэтому я над ним так и издевался… Отношения с ним были хорошие, но издевался я над ним тоже всегда, когда была возможность… А маму после рождения брата я просто держал на дистанции… (после молчания) . Хотя это происходило только в жизни, а в фантазиях, я помню, что когда я начал заниматься мастурбацией, я все время представлял ее, когда она переодевалась, снимала платье, это меня возбуждало… и при этом всегда был страх… Однажды я в деревне подглядывал за теткой, когда она переодевалась. Я убежал, это был тот же страх…

А.: Страх чего?

П.: Наказания. Это, скорее всего, бессознательный страх… и, странно, мне всегда казалось, что я боюсь отца, хотя он меня наказывал всего раза два-три.

А.: Этот страх похож на страх, который возникает во взрослой жизни ?

П.: Не знаю.

А.: Наверное, есть какая-то связь между неприятными ощущениями, которые возникают после близости, и чувствами, которые возникали в детстве?

П.: Может быть, я об этом не думал.

Через два месяца пациенту приснился сон:«…Я в постели с матерью, и передо мной встал вопрос о возможности связи с ней. Я понимаю, что мать этого очень хочет, а у меня первый вопрос: где отец ? Я понимаю, что его нет, он где-то, и тогда появляется другое чувство, что я не могу иметь с ней связь, несмотря на то, что мне хочется…

Главное то, что это ощущение запрета во сне было мне очень знакомо. Нельзя потому, что это – мать, и это – предательство семьи, отца. Такое же чувство возникало и в ситуациях с женщинами, когда я отказывался от секса с ними по непонятным причинам. Когда я проснулся, мне почему-то вспомнилась наша встреча, когда мы обсуждали мои фантазии при мастурбации».

На следующей сессии мы вернулись к обсуждению этого сна:

П.: «У меня очень сильная тревога, которая все время возрастает и мне становится трудно ей управлять.

А.: С чем она может быть связана?

П.: Я думаю, что с тем сном. Хотя причины этого я не понимаю.

А.: Почему этот сон приснился именно сейчас?

П.: Сильно изменилась ситуация. Я вылечил отца – он больше не пьет, вернулся в семью. У меня появилась женщина, постоянный сексуальный партнер…. Это непривычная ситуация, т.к. мать меня отвергла в 6 лет, а сейчас меня первый раз не отвергли, а приняли… Может быть, этот вопрос «где отец», а вернее, не вопрос, а сомнение, что отец матери не нужен…

А: Я понял Ваши слова таким образом, что неудачи в сексуальной жизни и сегодняшняя интимная жизнь тесно связаны с отношениями с матерью?

П.: Похоже, что да, и я это как-то осознал, и стало очень неприятно. Более того, похоже, что страхи, которые у меня очень часто возникают, связаны со страхом, который присутствовал во сне по отношению к этой связи… Это только с одной стороны, но я также понимаю, что причина тревоги еще в чем-то и это более глубокое, чем мы обсуждаем, я не могу это выразить словами (молчание). Появилось желание остаться одному, как в детстве, когда мать была недоступна, и лучше было обидеться и уйти.

А.: Уйти от кого?

П.: От всех.

А.: Наши отношения представляют опасность, поэтому лучше от них изолироваться ?

П.: (молчание) Может быть, но это бессознательно, хотя я это допускаю.

Данная тема обсуждалась еще несколько сессий. Учитывая трансферентные переживания пациента, о чем чуть ниже, и ярко выраженную доэдипальную проблематику, я не делал интерпретаций, но при помощи объяснительных моделей, строящихся на ассоциациях пациента, пытался показать, что многие современные переживания являются повторением прошлого травматичного опыта. В конце концов, это дало свой результат. Пациент пришел на одну из сессий и сказал: «Со мной, похоже, что-то происходит, я поймал себя на мысли, что стал свободнее, раскованнее себя чувствовать в сексе и моя самооценка имеет тенденцию к возрастанию…».

Как видно из представленных фрагментов, в ходе сессий происходило, скорее, интеллектуальное принятие пациентом разбираемых ситуаций, чем эмоциональное ре-переживание. Но, как мне представляется, это имеет свой глубокий смысл.

Интеллектуализация – это развитая и хорошо адаптивная защита, но у данного пациента интеллектуализация является только верхушкой айсберга, за которой скрывается более примитивная изоляция. Поэтому, на данном этапе для С. такое, во многом когнитивное, исследование собственных паттернов поведения является единственно приемлемым. В процессе таких исследований периодически возникают эмоциональные переживания, которые перестают быть для пациента запретными, т.к. проявляются в ситуации полного принятия и безопасности. Появляется совершенно новое ощущение возможности проявления и вербализации своего внутреннего состояния.

Второй причиной, по которой данный процесс имеет свой смысл, является то, что в процессе таких исследований всегда появляется возможность подвергнуть анализу определенные паттерны поведения, которые близки к осознанию и могут стать эго-дистонными. Т.е. для пациента они уже потеряли необходимую значимость, он способен заменить их более развитыми, более адаптивными психологическими структурами. Ниже я приведу фрагмент сессии, демонстрирующей это:

А.: Мы можем обсудить то раздражение, которое возникает в наших отношениях?

П.: Я этого не чувствую, может быть, маленькая неудовлетворенность не очень быстрыми результатами, но я понимаю, что быстро это не получится. Я даже, наверное, могу предположить причину: это желание контролировать и управлять всем, что есть вокруг. Но что за этим стоит – я не знаю, может, неуверенность в себе.

А.: Что я могу сделать, чтобы у Вас был полный контроль над нашими отношениями и они не вызывали тревоги или раздражения?

П.: Не знаю. Контроль бывает разный. Раньше я это делал активно: хотел поймать на неправде, следил, узнавал, в быту – это просто тотальный контроль, я даже пытался водителя «маршрутки» контролировать. Здесь это по-другому, это скорее огромное любопытство, познание себя… Сейчас в жизни контроль стал более пассивным, но он есть. Объект все время в поле зрения… Я читал, что чем больше контроля, тем меньше ты управляешь… Я просто никому не доверяю.

А.: Может быть это желание что-либо получить или не допустить?

П.: Да, и в каждой ситуации своего (пауза). Сейчас мне пришла в голову мысль: не допустить сближения – это и есть недоверие. Основная цель – чтобы все происходило так, как тебе хочется.

Часть выше приведенной сессии хорошо демонстрирует механизм осознания определенного паттерна поведения самим пациентом, пока только интеллектуального принятия некоторых мотиваций своего поведения. Но данное принятие теперь позволит это обсуждать, позволит увидеть тотальность данных паттернов и на каком-то этапе сделает их эго-дистонными.

Можно предложить сравнение того, что происходит в аналитическом кабинете, со спиралью: периодически возвращаешься к одному и тому же, но уже на уровень глубже, и каждый новый виток – это новая степень осознания себя пациентом и понимания его аналитиком, а следовательно, и разная сила терапевтического воздействия.

Перенос, контрперенос

Разбирая данный конкретный случай, о переносе я, в основном, могу судить только по своим контртрансферным чувствам.

Периодически у меня возникает чувство гордости за малейшие успехи пациента, желание дать ему больше тепла и создать для него комфортную ситуацию на сессии, бессознательное желание занять позицию матери, «доказывающей ребенку, что жизнь заслуживает доверия».

Пациент воспринимает аналитика как нарциссически заряженный объект, который он использует в качестве альтер-эго. За прошедший период он смог интроиецировать его, и периодически можно наблюдать процесс идентификации пациента с аналитиком. Таким образом, в результате терапии он имеет некий внутренне-внешний объект, который является для него теперь уже внутренне присущим стимулом к изменению и самоанализу. Через процесс идентификации с этим объектом пациент имеет возможность создать новые, более адаптивные механизмы функционирования, создать собственную идентичность.

Отношения, которые складываются в процессе терапии, не являются статичными, что при недостаточной эмпатийности, с одной стороны, и нейтральности по отношению к манифестируемому конфликту, с другой, приводят иногда к их неадекватному восприятию.

В какой-то момент я заметил, что проявляемая мной «опека» в адрес пациента начала мешать терапевтическому процессу. Моя активность стала нужна не пациенту, который теперь был способен иногда переносить короткие периоды молчания, стал спокойнее и свободнее говорить, а мне. Я почувствовал, что у меня существуют проблемы с «молчанием». Отследив эти контрпереносные реакции, вероятно, представляющие определенные проекции С. на меня, я периодически стал занимать более нейтральную позицию, предоставляя пациенту больше возможности сепарации, а иногда и «дозированно» фрустрируя его. Это незамедлительно дало свои результаты в уменьшении тревожности и большей заинтересованности в лечении со стороны пациента.

Аналитический профиль пациента

Состояние Эго пациента можно охарактеризовать как тотальное ощущение пустоты, с присущим ему чувством неполноценности и перфекционизмом. Полная вовлеченность в работу и проблемы, которые возникают со структурированием времени на отдыхе, могут свидетельствовать не о реализации творческого потенциала личности пациента, а, скорее, о его стремлении быть вовлеченным в какое-либо действие постоянно, как единственной возможности ощущения себя «живым». Через полное растворение в этом действии создать как бы заменитель своего «Я».

Так же можно отметить фрагментарность, неинтегрированность собственного «Я», неспособность осознать себя по оси времени, связать в некий непрерывный и взаимосвязанный процесс свое психологическое взросление. В терапии это выражается жалобами на абсолютную неспособность запомнить содержание предыдущих сессий.

Пациент постоянно испытывает сложности в ситуациях, когда в ходе лечения ему приходится восстанавливать те или иные аспекты раннего детства, рассматриваемые С. как нечто постыдное. В этой ситуации происходит активизация примитивных форм защит (идеализации и обесценивания; рационализации и интеллектуализации, под которыми лежит более примитивная изоляция; проекция; примитивное всемогущество и контроль), основной целью которых является контроль дистанции между ним и аналитиком для сохранения безопасности, предупреждения новых обид, противодействия регрессии. Пациент защищает свое слабое Эго, ставя барьеры на пути регрессии. Возникающие стыд и нарциссическая обида преследуют пациента из-за невозможности общаться с регрессивными аспектами своей личности.

В области объектных отношений можно выделить следующие моменты: неспособность находиться в одиночестве – внутреняя объектная пустота при завышенном Эго-идеале; полная неспособность к эмпатии; невозможность строить долгосрочные отношения с окружающими, что связано с недопустимостью отношений, в которых присутствует преданность или зависимость от кого бы то ни было; огромная осознанная и бессознательная зависть, в качестве защиты от которой должно происходить постоянное обесценивание окружающих для подтверждения собственной значимости.

Эдипальные проблемы, манифестируемые пациентом, ярко окрашены нарциссическими потребностями. Есть желание иметь мать в качестве заботящегося, но униженного «продолжения» себя, лишить отца и брата их генитальности для завершения собственного нарциссического образа. Ре-переживание такого Эдипова комплекса как проявление инфантильного всемогущества и невозможность его разрешения навязчиво повторяются из-за фиксированной остановки на более ранней стадии развития. Поэтому, несмотря на, казалось бы, центральное место эдипальной проблематики, мы здесь имеем сложный комплекс эдиповых и доэдиповых проблем.

Динамика изменений пациента

После полутора лет терапии у пациента сохранилось тревожное состояние с ощущением собственной неполноценности и чувством стыда. Периодически это состояние сменяется ощущением полного внутреннего комфорта, собственной грандиозности и всемогущества. Пациенту остались присущи перфекционизм, механистичность отношений, внутренняя пустота. Однако, эти качества и примитивные защиты становятся не настолько тотальны и многие из них начинают приобретать Эго-дистонный характер.

Также, позитивными изменением можно считать возникшую способность построения пациентом долгосрочных объектных отношений, как в терапии, так и за ее пределами. Сейчас у С. есть девушка, с которой он общается уже более года, и обсуждается вопрос свадьбы или попытки совместного проживания. Качественно изменился характер сексуальных отношений, в которых, кроме желания найти подтверждение собственной значимости, все большее место занимают чувственные критерии. Пациент стал способен переносить короткие периоды одиночества без депрессивных состояний, которых не было уже более года.

Улучшились отношения в трудовом коллективе, что позволяет не так часто, как раньше, менять место работы.

Пациент на сессиях периодически проявляет эмоции, стали наблюдаться временные регрессивные процессы, которые его не путают и не увеличивают тревожность. Более интегрированное Эго позволяет С. ощущать себя более стабильным, появляются признаки реалистической самооценки и оценки окружающего мира, что дает возможность справляться с фрустрациями без депрессивных состояний. Изменились отношения с родителями, которые стали восприниматься более реалистично и доброжелательно.

Пациент стал более раскрепощен и уверен в себе; намного легче идет на общение с другими людьми; появилась склонность к самооанализу, который порой приводит к инсайтам и стимулирует изменения в поведении, которое препятствует адаптивному существованию в обществе.