НАРУШЕНИЕ РЕФЛЕКСИВНОЙ ФУНКЦИИ И ОБРАЗОВАНИЕ ЗАЩИТНОЙ ФАНТАЗИИ У ПАЦИЕНТОВ С НАРЦИССИЧЕСКИМ РАССТРОЙСТВОМ ЛИЧНОСТИ

«…Ничего не нужно: жизнь, как покойная река, текла мимо их; им оставалось, только сидеть па берегу этой реки и наблюдать неизбежные явления, которые по очереди, без зову, представали пред каждого из них…»
И. Л. Гончаров «Обломов»
Концепция нарциссизма занимает одно из центральных мест в психоаналитической теории, особенно среди аналитиков последних нескольких десятилетии. Однако, можно сказать, что она остается одной из самых сложных и противоречивых.
Палвер указывает на то, что в ранней психоаналитической литературе понятие «нарциссизм» использовалось, как минимум, в четырех различных аспектах:
1) клиническом – для обозначения сексуальной перверсии, характеризующейся обращением к собственному телу как к сексуальному объекту;
2) генетическом – для обозначения стадии развития, характеризующейся либидинальным нарциссическим состоянием;
3) как одна из характеристик объектных отношений, для обозначения двух различных феноменов:
а) тип объектного выбора, при котором самость играет более важную роль, чем реальные аспекты объекта;
б) способ отношения к окружающей среде, характеризующийся относительным отсутствием объектных отношений.
4) для обозначения различных аспектов сложного эго-состояния самооценки (Pulver, 1986, pp. 91-112).
Остановимся подробнее на некоторых характеристиках пациентов с нарциссическими расстройствами и на тех трудностях, с которыми сталкивается аналитик в процессе терапии.
Характерными личностными особенностями этой категории людей являются крайняя эгоцентричность, грандиозность и явное отсутствие интереса или эмпатии к другим, если это не связано с выражением одобрения или восхищения в их адрес. Непреодолимым внутренним противоречием для нарциссической личности является внешняя зависимость, стремление к близким отношениям и неспособность их переносить, что усугубляется перфекционизмом и интенсивной завистью. Этим пациентам не только не хватает эмоциональной глубины для понимания сложных переживаний других людей, но и их собственные чувства недостаточно дифференцированы: внезапные эмоциональные всплески сменяются рассеиванием эмоций. Для пациентов с нарциссическими расстройствами характерно неумение искренне переживать, испытывать печаль или скорбь по поводу потери дорогих для них людей. Кернберг считает, что специфика депрессивных реакций является основной чертой их личности (Kernberg, 1970, pp. 51 – 85). Представляется, что эти личности переживают депрессивный аффект, причем очень тяжело и мучительно, но их депрессия является скорее интроективной, а не аналитической (Blatt, 1988) о которой, говорит Кернберг.
В современном психоанализе особенности структуры личности с нарциссическим расстройством в фокусе терапевтического процесса освещены достаточно подробно. Я не буду описывать развитие данной концепции в динамике ее становления, тем более что это неоднократно проделано ранее (Pulver, 1986, pp. 91-112; Cooper, 1986, рр 112-144, Reich, 1986, pp. 44-61), но несколько моментов отметить необходимо, т. к. они валены для дальнейшего изложения.
Существует, как минимум, два принципиальных подхода к теории нарциссизма и полемика на эту тему продолжается до сих пор (Kernberg, 1986, pp. 245-252).
Когут и его последователи подходит к проблеме нарциссического расстройства личности с точки зрения недостаточности развития в результате неадекватного отклика со стороны ухаживающих фигур детства (Kohut, Wolf, 1986, pp. 175 -197; Kohut, 1971). Его взгляд наглядно отражает метафора Мак-Вильяме о растении, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты жизни (Мак-Вильяме, 1998, с. 236). В этом ключе, соответственно, терапия направлена на создание условий, в которых личность сможет «доразвиться», компенсировать недостающие структуры через «трансмутирующую интернализацию».
Отто Кернберг, с другой стороны, рассматривает проблему нарциссического расстройства как патологического образования – «злокачественного нарциссизма», «растения, мутировавшего в гибрид» (там же), и терапевтический процесс, исходя из этой точки зрения, предполагает радикальный путь удаления злокачественного образования для возвращения личности в нормальное состояние (Kernberg, 1970, pp. 245-252; 1986, pp. 245-252; Кернберг, 2000, pp. 225-301).
В течение последних лет особенности структуры нарциссической личности и сложности терапевтического процесса рассматривались разными авторами и в различных аспектах. Отдельно исследовались особенности перекоса в анализе нарциссических пациентов (Kohut, 1971), объектные отношения (Kohut, 1971; Rotstem, 1986, pp.308-321; Kernberg, 1970, pp. 51-85; Кериберг, 2000(1), с. 187-212; White, 1986, pp. 144-165 и др.), роль депрессивного аффекта (Miller, 1979, pp. 61-76), стыд и вина в структуре личности «нарцисса» (Morrison, 1986, pp. 348 373, Wurmser, 1998), типология нарциссических расстройств (Burster., 1973, pp. 287-300), особенности защитной структуры (Modell, 1975, pp. 275-282) и т. д. Внутренний мир пациентов и особенности нарциссических состояний очень удачно описаны в великолепной книге Баша (Bach, 1985). Список можно было бы продолжать, литература по этой проблеме чрезвычайно обширна, но моей целью было отразить основные направления в исследовании нарциссизма.

Постановка проблемы
Интерес к нарциссизму, проявленный в последнее время, обусловлен целым рядом причин, связанных как с общим развитием психоаналитической пауки, так и социальными переменами, проходящими в обществе.
Результаты широких исследований в области доэдипального периода и его влияния на дальнейшее развитие личности, углубленная разработка концепции «самости», теории объектных отношений и интерперсональной теории позволили обновить и пересмотреть некоторые аспекты психоаналитической концепции. Эпохальным событием в области философии и культурологии, имеющим отношение к исследуемой феноменологии, можно назвать появление работ таких мыслителей, как Хайдеггср, Сартр, Камю, Витгенштейн и др.
Говоря о социальных предпосылках развития теории нарциссизма, необходимо отметить, что начиная с 30-х годов XX века (Гловер) и до настоящего времени (Лазар), отмечается возрастание числа пациентов с характерологическими нарушениями разной степени, в особенности с нарциссическим характером, но сравнению с количеством «классических» невротических пациентов, описанных в ранней психоаналитической литературе (Cooper, 1986, pp. 112-144). Поэтому особую значимость приобретают содержание и форма терапевтического процесса для пациентов с нарциссическим расстройством личности.
Зарубежный и российский опыт работы с этой категорией пациентов позволил определить нарушение рефлексивной функции как одну из важнейших характеристик рассматриваемого расстройства. В тоже время, практически все исследователи отмечают наличие у нарциссических пациентов сознательной или бессознательной фантазии, связанной с собственной грандиозностью и всемогуществом.
Однако именно связь между образованием парциссической фантазии, выполняющей роль защиты, и последующим нарушением рефлексивной функции, является, на мой взгляд, ключевым моментом для налаживания терапевтических отношений, установления рабочего альянса и формирования пространства для глубинных изменений у нарциссических пациентов.

Рефлексивная функция
Рапапорт выделяет континуум нормальных и патологических состояний сознания, и одним из признаков определения состояния, как патологического он отмечает нарушение рефлексивной функции (Rappoport, 1951, pp. 707-708). Рефлексивная функция, или рефлексивное самоосознание, – это состояние взрослого человека, когда он способен воспринимать себя (Самость) как того, кто думает, от кого исходят мысли и действия, и одновременно – того, кто представлен во внешнем мире как одна из единиц, отличных и отдельных от других (Bach, 1985, pp. 5-8). Другими словами, речь идет о «субъективном – быть полностью собой» и «объективном – быть кем-то в социуме» осознании себя. Это нормальное состояние для взрослого человека и он существует в этих состояниях совершенно спокойно, не теряя каждого из них. И наоборот, это совершенно невозможно для нарциссического пациента, который всегда является либо собой, либо пациентом, отцом, мужем, начальником с закрытым для окружающих внутренним миром, он как бы наблюдает за собой со стороны. Именно этот момент имел в виду Лакан, когда говорил, что если эти пациенты «говорят с вами, то не о себе, а если о себе, то не с вами» (цитата по Bach, 1985, р. 223). Вероятно, селф-объектные переносы Когута (Kohut, 1971) так же хорошо коррелируют с этой функцией. Если в терапии активизировано субъективное восприятие Я, то устанавливается «отзеркаливающий» перенос, а если объективное – то «идеализирующий».
Природа формирования этой функции имеет сложное происхождение, но можно выделить несколько аспектов, важнейших с точки зрения теории развития.
Рефлексивное самоосознание имеет много общего со способностью быть в одиночестве, описанной Винникотом, которая может быть выработано только в присутствии другого – «ухаживающей фигуры» (Wiinnicot, 1957, рр, 416- 420}. Именно предоставление в рамках диадных отношений опыта взаимодействия, необходимого для развития, позволяет ребенку адекватно проходить процесс сепарации-индивидуации, описанный Малер (Mahler, 1975).
Первые видимые проявления рефлективного самоосознания относят, как правило, к моменту, когда развивающееся осознание «отделенности Я» сочетается с утратой всемогущества, то есть, к депрессивной анальной стадии раппрошмана Именно на этой стадии ребенок может сформировать реалистическую самооценку и постоянство своего Я. Ребенок постепенно формирует, через идентификацию с родителями и познавательное приобретение символического представления о себе (Mahler, 1975. pp. 76-109), зачатки рефлексивного самоосознания или субъективного и объективного ощущения Я.
Вышесказанное соотносится с необходимостью предоставления ухаживающей фигурой зеркальных функций, описанных Когутом (Kohut, 1971) и необходимостью переходного пространства (Winnicot, 1953). Проблемы, которые для развития здорового нарциссизма или внутренней свободы должны разрешить ребенок с ухаживающей фигурой, Малер выразила следующим образом: «агрессивные импульсы могут нейтрализовываться, поскольку они не подрывают уверенности и самооценки матери; стремления к автономии не воспринимаются как атака; ребенку позволяется переживать и выражать «обычные» импульсы (такие как ревность, ярость, вызов), поскольку мать не требует, чтобы он был «особенным», например, представляя ее собственные этические установки; нет потребности кого-либо ублажать (при оптимальных обстоятельствах), ребенок может развивать и выражать все, что активизируется в нем во время каждой фазы развития; он может использовать своих родителей, поскольку они от него независимы; эти предусловия позволяют ему успешно отделять самопредставление от объектных представлений; обладая способностью выражать амбивалентные чувства, ребенок может учиться рассматривать как себя, так и объект в качестве «хороших и плохих одновременно» и он не нуждается в отщеплении «хорошего» от «плохого» объекта; объектная любовь возможна, поскольку родители также любят ребенка как отдельный объект; ребенок, которому предоставляют соответствующие каждой фазе и нетравматические фрустрации, способен интегрировать свои нарциссические потребности и не нуждается в использования вытеснения или расщепления; эта интеграция приводит к возможности их трансформации, так же как и к развитию матрицы регулирования влечений, основанной на опыте проб и ошибок самого ребенка» ( Miller, 1979, pp. 61-76).
Спиц так размышляет о том, что происходит в случае неудачи в развитии отношений в диаде мать – ребенок: «Паттерны поведения состоят из фаз предвкушения, «аппетита» и осуществления, которые мы назовем циклами действия. Прерывание циклов действия прежде осуществления вызывает различные формы неудовольствия, из которых только одной является тревога… Последовательное прерывание циклов действия вызывает возникновение остатка, который имеет тенденцию накапливаться… Наступает момент, когда компенсировать накопившееся неразрешенное состояние готовности «аппетита» становится невозможно без серьезного нарушения нормального функционирования организма… В этот момент начинается замкнутый круг, поскольку необходимость компенсации вступает в конфликт с осуществлением нормальной функции, что создает все возрастающее количество неосуществленных циклов действия. Они теперь, в свою очередь, накапливаются и приводят к дезорганизации и раз упорядочиванию попыток достигнуть компенсации». Затем, Спитц переходит к указанию на то, как это крушение диалога приводит к блокированию и искажению образования Эго и психической структуры (Spitz, 1964, рр. 752-775).
На мой взгляд, здесь Спитц отметил тот ключевой механизм, который запускает образование нарциссической фантазии, призванной выполнить то, что но может быть больше выполнено в реальной жизни.
Этот «крах» диалога может происходить по двум линиям развития, сепарации – индивидуации, описанным Малер (Mahler, 1975). Хотя специфические формы травм со стороны окружающей среды могут варьироваться, но, как подчеркивал Когут, травма происходит всегда от недостатка материнской эмпатии {KoJn.it, 1971, р. 46), и ее следствием является формирование преждевременного и незрелою ощущения Самости, которая становится хрупкой и должна поддерживаться фантазиями всемогущества и грандиозности (Model!, 1975, pp. 275-282), Возникает такое ощущение, что обстоятельства заставляют преждевременно со зреть, повзрослеть части Самости субъекта, которая сама должна позаботится о себе, а может быть, еще и о членах семьи.
Одному из моих пациентов на третьем году анализа пришло воспоминание: «…когда мне было 4-5 лет, я был в круглосуточном садике, и один раз у меня разболелся живот. Я пошел в туалет, сел там и стал заговаривать свой живот. Он перестал болеть… Может быть, именно с тех пор у меня ощущение, что мои мысли обязательно должны исполняться… Сейчас мне кажется, что такое ощущение я испытываю очень часто… может быть, эта уверенность, что мои мысли должны воплощаться в жизнь, порождает много нелепых ситуаций в жизни… может быть, и ощущение, что я – Бог и все это должны признать, тоже происходит оттуда…».
Из этого фрагмента хорошо видно, как пациент был вынужден принять на себя успокаивающие функции матери. И даже если это воспоминание является «покрывающим», это не важно, главное что оно передает в вербальной форме эмоциональное состояние пациента в детстве и в настоящее время.

Образование нарциссической фантазии
В 1908 г. Фрейд писал о процессе фантазирования: «…никогда не фантазирует счастливый, а только не удовлетворенный. Не удовлетворенные желания – движущие силы мечтаний, а каждая фантазия по отдельности – это осуществление желания, исправление не удовлетворяющей действительности» (Фрейд, 1995, сс. 129-134). Далее Фрейд отмечает, что: «Побудительные желания отличаются в зависимости от пола, характера и от условий жизни… однако, их можно сгруппировать по двум главным направлениям… честолюбивые желания… и эротические…» (там же).
Таким образом, еще в своих ранних работах Фрейд заметил, что все фантазии можно разделить на объектные и фантазии, направленные на «Я», или нарциссические, которые впоследствии описал и систематизировал Баш (Bach, 1985, pp.75-99).
Правда, далее Фрейд отмечает, что эти фантазии не противоположны, а часто соединены, хотя какая-то часть их всегда находится на переднем плане, а какая-то является фоном. Вероятно, соотношение «фигуры и фона» в этих фантазиях будет зависеть от времени «схода диалога с рельс», от степени соотнесенности и отдельности Я и объекта, а также от самопредставления, полученного от ухаживающей фигуры на период «краха».
Образование таких фантазий для детей не является патологическим явлением и часто сопровождает процесс роста, таковым оно становится, если эти фантазии в сознательном или бессознательном виде, продолжают существовать в зрелом возрасте (Bach, 1985, рр,75-77). Естественно, эти фантазии не могут представлять собой «кальку» с детских, они проходят через период селф-объектных отношений с ухаживающим окружением на разных стадиях развития, где психологическая структура имеет вероятность получить возможность компенсации, вплоть до «процесса второй индивидуации» в подростковом возрасте (Bios, 1967, pp. 162-186), а вероятнее всего, и в течение всей жизни (Эриксон, 1996, сс. 346-387).
Этот сложный процесс первоначального «краха» и последующего пути формирования идентичности позволяет выделять у взрослых пациентов различные типы нарциссического расстройства личности, и распределение этих типов в континууме от пограничных до невротических, в зависимости от степени «нарушенности» (Bursten, 1973, pp. 287-300). Каждый из этих типов имеет сознательную или бессознательную фантазию, которая на определенном этапе развития служила психологическому выживанию, теперь эти фантазии позволили нарциссическим пациентам «достигнуть мира с реальностью на условии, что они не всегда обязаны в ней жить. Они обитают в мире, не будучи укоренены в нем» (Bach, 1985, рр,75-99). Складывается такое состояние сознания, которое пытается либо при помощи выборочных изменений рефлексивного осознания, либо через более раннее вмешательство в развитие такового осознания, установить или вернуть, в одиночку, либо с помощью какого-то объекта, состояние Эго, соответствующее психическому и физическому здоровью, самоуважению и благополучию. (Sandler, 1965, pp. 88-96).
Дефекты рефлективного осознания всегда включают некий дефект с точки зрения развития, несоответствующий взрослому состоянию в построении объекта, т.е. дефект в объектных отношениях. Пациент, до некоторой степени, не способен оценить то влияние, которое его собственная точка зрения оказывает на то, как выглядят для него различные явления, следовательно, объекты всегда до большей или меньшей степени являются нарциссическими объектами Я.
Как мы знаем, нарциссический пациент часто выглядит ведущим себя нормально, но жалуется в анализе, что его поведение ощущается как странное, нереальное, бессвязное, не имеющее смысла. Можно было бы сказать, что он научился способу того, как жить, вместо того чтобы научиться, как быть человеком. Здесь как бы проявляется влияние организующих принципов, которые выкристаллизовались из ранних переживаний пациента, как «организующая активность» (Столороу, 1999, с, 59; KohuL, 1971, р. 3). Если партнер в «диалоге» откликается на чувства ребенка, тогда выковывается звено между чувствами и событиями, по если отклик последовательным образом не имеет отношения к ситуации, то мир чувств и мир событий остаются разделенными, бессмысленными и пугающими.
Хорошее состояние становится целью жизни варциссической личности, а не ее характерным качеством, и ощущение настоящего момента не имеет иной значимости, являясь лишь подготовкой к следующему моменту. Существование становится поиском или ожиданием еще не наступившего момента, когда начнутся настоящая жизнь и истинная любовь. Настоящее само по себе всегда несовершенно.
Мой пациент, часть анализа которого я описал ранее (Соколов, 1999), выразил это следующим образом: «Я никогда не жил в настоящем. Я живу в прошлом или в будущем, как правило, в будущем. И это не будущее, оно только воспринимается как будущее, а на самом деле это – мечта. Если мечта станет реальностью, она потеряет свою привлекательность. И получается, что ты не живешь вообще, а все время готовишься к жизни. Поэтому я не могу проявлять никаких эмоций, их просто нет, они в будущем, в мечте…». Наверное, трудно подобрать слова, которые бы так метко и четко описали нарушение рефлексивной функции и его связь с нарциссической фантазией.
Одним из характерных переживаний этих личностей является непереносимость свободного времени, всегда стоит проблема его «структурировать», чем-либо заполнить: «Я не люблю свободное время, мне некуда себя девать. Всегда необходимо от него убежать, а убежать можно только в фантазию.., там счастье. Я такая хорошая, поэтому мне всегда казалось, что счастье должно прийти само собой, для этого не надо ничего делать… Я не могу проявлять эмоции в реальном мире, а в фантазии – свободно. Там нет угрозы натолкнуться на неприятие, на отвержение… там они (эмоции) будут приняты так, как я этого хочу…» (из клинического случая автора). Этот фрагмент из ассоциаций моей пациентки хорошо иллюстрирует гипотезу Винникота о разнице между фантазией и сновидением.
Винникотт, исследуя мир фантазии и сновидений, приходит к заключению о разнице между этими двумя явлениями и патологичности отдельных фантазийных образований: «…Сновидение и жизнь – это явления одного порядка, а фантазия или мечта – другого… Сновидение подходит к объектным отношениям в реальном мире, а жизнь в реальном мире подходит к миру сновидений. А фантазия остается явлением изолированным, вбирающим в себя энергию, но не вносящим вклада ни в сны, ни в жизнь.., оно часто остается статичным, начиная с ранних лет… Большая часть сновидений и чувств подлежит вытеснению… а фантазия или мечта, приводит к диссоциации…» (Winnicott, 1971).
Таким образом, работая с взрослым нарциссическим пациентом, мы всегда имеем дело с нарушением рефлексивной функции или диссоциацией, которая не позволяет оказаться «с пациентом вместе, да еще и в одном месте», в сочетании со стоящей за ней патологической нарциссической фантазией, которая вызывает эти нарушения. Но от этой фантазии пациент не может отказаться, т. к. другой опыт существования в этом мире ему не знаком. Фантазия, следовательно, представляется сверхценной, от которой зависит ощущение идентичности, витальности, отдельности. Как он может отказаться от «своего мира», если не получит новый? Это главная проблема личностного изменения нарциссического пациента и основная сложность, с которой сталкивается терапевт.

Замечания относительно терапевтического процесса
В работе с нарциссическими пациентами периодически приходится сталкиваться с ощущением, что ничего не происходит, что терапия зашла в тупик, интерпретации влечений не принимаются или не производят должного эффекта, классического переноса не устанавливается, у аналитика появляется ощущение неуспешности.
Пациенты учатся «искусству свободной ассоциации», умело переходя от чувств к мыслям, от настоящего к прошлому. «О неподлинности таких пациентов говорит тот факт, что не происходит углубления эмоционального взаимоотношения с аналитиком» (Кернберг, 2000, с. 252).
«Аналитики, которые работают с нарциссическими пациентами, часто жалуются на то, что испытывают трудности с тем, чтобы «дойти» до пациента, «быть услышанными» или, с нарастающим раздражением говорят о том, чтобы «пробиться» к пациенту или «расколоть нарциссическую скорлупу». Иногда у них возникает мощное ощущение фрустрации из-за того, как нестойки даже их самые эффективные интерпретации и они сравнивают это с тем, как если бы разговаривали с ветром или писали на песке так, что слова стираются волнами мгновением позже» (Bach, 1985, р. 3).
В этих цитатах отражены огромные сложности, с которыми сталкивается терапевт в аналитической ситуации при работе с этой категорией пациентов.
Предыдущие рассуждения приводят к заключению, что основным конфликтом нарциссического пациента является конфликт между внутренним миром, нарциссической фантазией и внешней реальностью. Эта фантазия в процессе развития психики обусловила нарушение рефлексивной функции, с которым и сталкивается в первую очередь аналитик.
Вторым и не менее важным моментом, с которым приходится столкнуться в терапии нарциссических пациентов, является сверхценность для них нарциссической фантазии и не только неготовность с ней расстаться, но и неготовность допускать кого-либо в этот фантазийный мир.
Т.е. в кабинете мы имеем как бы обратную, перевернутую ситуацию далекого прошлого. Когда в результате серии непереносимых фрустраций, заставляющих отказаться от инфантильной грандиозности и самодостаточности, к жизни была вызвана защитная нарциссическая фантазия, которая восстанавливала внутреннее ощущение благополучия и значимости, но одновременно нарушала полноценное восприятие реального мира и ощущение себя в нем. Это в процессе развития привело к нарушению рефлексивной функции, способности ощущать себя как того, кто думает, и того от кого исходят мысли и действия, с одной стороны, и того, кто представлен во внешнем мире как одна из единиц, отличных и отдельных от других.
А в кабинете аналитика пациент говорит, что он не способен испытывать чувства, что у него нет эмоций, что его по жизни сопровождает сильная боль, причины которой он осознать не может. Т.е. пациент предъявляет нам как бы ложную Самость, а хочет, чтобы мы общались с истинной (Winnicott, 1953). Он общается с терапевтом, как бы наблюдая за этим общением со стороны, при этом в общение с аналитиком, как и с остальным окружающим миром, вступает только часть личности пациента и, причем, не самая ценная для него.
Таким образом, перед аналитиком встают несколько последовательных задач. Первая – это создать в кабинете такую атмосферу, в которой было бы возможно изменение рефлексивной функции или, если сказать другими словами, атмосферу, где пациент смог бы «развернуть» свой внутренний мир в присутствии терапевта, так или иначе представляющего внешнюю реальность, а следовательно, он смог бы увидеть взаимодействие, общение двух разных, никогда ранее «не встречавшихся» Я. Это может произойти только если пациент будет ощущать себя в безопасности, а аналитик будет стремиться понять, что говорит пациент, что он хочет выразить теми или иными словами, что эти слова обозначают для внутреннего мира пациента, мира, который может существовать по своим законам (Bach, 1985, pp. 3-49; Winnicott, 1971). Иными словами, необходимо создать «переходное пространство» как место, «в котором жизнь, как внутренняя, так и внешняя, вносит свой вклад, которое будет существовать как место отдыха индивида, поглощенного решением вечной задачи сохранения раздельными, но взаимосвязанными внешний и внутренний миры» (Winnicott 1953).

Клиническая иллюстрация
Пациентка тридцати лет, работающая преподавателем в ВУЗе, обратилась ко мне с жалобами на общий дискомфорт, невозможность иметь удовлетворяющие отношения с противоположным полом, общую апатию к жизни. Она живет с родителями, от которых, с одной стороны, испытывает зависимость, а с другой, желание быть полностью самостоятельной.
Внешне – это молодая, жизнерадостная, привлекательная женщина, которая с первых встреч много говорила, рассказывала о своих идеальных родителях, любовных приключениях, работе, повседневной жизни, но делала постоянно одно замечание – что ей легко рассказывать о событиях, но не о чувствах и эмоциях.
Постепенно стало выясняться, что у нее никогда не было друзей, что в жизни очень мало людей, с которыми можно быть «самой собой». Открыться можно только тому, кого ставишь выше себя, кто может понимать и, желательно, понимать без слов. «Атакой человек – это Бог». Одновременно с этими ассоциациями вспомнились моменты из детства, когда мама в шутку любила говорить, что если не будешь «соответствовать», отдам в интернат.
У меня в процессе общения с пациенткой стало складываться ощущение пустоты в кабинете, или наблюдения процесса со стороны, а не участия в нем, я отсутствовал. Тогда я спросил, как воспринимается пациенткой то, что происходит в кабинете?
П.: «… Между нами есть полоса отчужденности, она необходима, чтобы чувствовать себя комфортно… Это разные владения, с одной стороны — Я, со своим миром, фантазиями, желаниями и чувствами, а с другой — Вы, который видит меня такой, какой должен видеть, какой меня видят все…».
А.: «Я должен Вас видеть такой, чтобы Вы понравились мне?».
П.: «Да, если я буду Вам нравиться, то я буду получать от Вас больше внимания, а много внимания не бывает…».
А.: «Если Вы не будете нравиться мне, я откажусь от Вас, «отдам Вас в интернат»?».
П.: «Это очень привычная для меня форма поведения, я не думаю об интернате, хотя я бы не хотела, чтобы Вы от меня отказались…».
А.: «Получается, что Вы общаетесь со мной и как бы наблюдаете со стороны за этим общением. То есть если Вы взаимодействуете со мной, то Вас «настоящей» здесь нет, а если она здесь появится, то здесь не должно быть меня?».
П.: «Это неприятно слышать, но, кажется, это так. «Я – настоящая» здесь тоже есть, но она отгорожена от Вас и для Вас там нет места, и туда я Вас не пущу…».
На следующей сессии, после моей интервенции, пациентка начала рассказывать, как она воспринимает наше общение: ей совсем не важно, что именно я говорю, а важно, что я – просто говорю, это проявление внимания, и именно это и имеет огромное значение.
В дальнейшем пациентка смогла все больше и больше рассказывать о содержании своих фантазий, об их роли в ее жизни – в рабочих, сексуальных, деловых отношениях. Т.о., пациентка начала привносить в наше общение свою другую и наиболее ценную для нее часть, во многом неосознаваемую до начала терапии:
«Я всех меряю под свой идеал или под меня, я могу общаться с человеком, если он является моей копией… Я – центр Вселенной, я себя должна везде показать… В фантазиях я получаю то, чего нет в жизни, но в жизни оно не должно появляться, тогда будет скучно… Да оно и не может появиться… я никогда не смогу создать семью, если я создам семью, то я предам фантазию, а этого делать нельзя… Это самый большой тупик, в жизни многие вещи нельзя делать, чтобы не предать мечту… Любовь и секс не могут соединиться…».
Постепенно в терапии все больше открывалась грандиозная часть личности, которая вступала во взаимодействие с реальностью – аналитиком, что для пациентки было очень болезненно:
П.: «…У меня появилось какое-то раздражение, и я не хочу, вернее, мне что-то мешает общаться с Вами».
А.: «Что я делаю такого, что вызывает раздражение?».
П.: «…В том-то и дело, что ничего, но Вы – лицемер, Вы подстраиваетесь под меня, под ту, которая я здесь в конкретный момент, а я здесь все время разная… я доверила Вам то, что не доверяла никому, Вы мне врете…».
А.: «Почему я должен Вам врать? Почему я не могу общаться с Вами с такой, какая Вы есть? Я раздражаю потому, что не собираюсь от Вас отказываться, отправлять Вас в интернат, а готов принять Вас такой, какая Вы есть? Мне кажется, та ситуация, которая происходит в кабинете, для Вас очень непривычна, здесь можно быть такой, какой хочется Вам, а не кому-то. И, что самое главное, и абсолютно для Вас незнакомое, это не отражается на наших отношениях».
После этого объяснения тревожность у пациентки несколько снизилась, и терапевтические отношения восстановились. Через некоторое время пациентка сказала:
П.: «Ну и что, мы здесь поговорили, здесь я могу многое понять и принять, здесь мне легко все это. А сейчас я выйду в тот мир, и там все остается по-прежнему, ничего не меняется…».
А.: «Я вспоминаю, Вы говорили, что находитесь в кабинете за некоторым барьером, в некоторой изоляции от меня, если я Вас правильно понял. Теперь в этом «коконе» мы находимся вместе?».
П.: (после молчания) «Да, похоже, это так, но что это меняет…».
Последующие сессии показали, что сформировался рабочий альянс, который для нарциссического пациента представляет переходное пространство, где могут быть представлены оба мира пациента. Теперь это пространство будет являться как бы плацдармом, в котором могут происходить реальные перемены. Аналитик теперь частично принадлежит к миру пациента, и он может очень осторожно, изнутри этого пространства, путем эмпатических интерпретаций, приводящим к трансмутирующим интернализациям, привносить реальность, способствовать превращению грандиозных фантазий в здоровые амбиции (Kohut, 1971, рр. 47-48).
Но этот процесс не происходит сам собой и является достаточно сложным и травматичным для обоих участников. Эта же пациентка через некоторое время после приведенной выше сессии сказала мне: «…У меня возникает такое ощущение, что я действительно пустила Вас в этот круг своего мира, но я не хочу, что бы вы там занимали много места… Иногда мне кажется, что вы претендуете на центральное место там. Меня это раздражает. Вы для меня там что-то типа зрителя с галерки, Я согласилась, что Вы там сидите, но мешать мне не надо…».

Терапевтическая модель
Как видно из примера, терапевтические отношения представляют собой очень сложную систему взаимодействия. Прежде всего, аналитик должен войти в мир истинных ценностей пациента, в его основную «реальность», не пытаясь корректировать эту реальность или подменять ее своей собственной. И он должен войти в этот мир с активным интересом, в качестве креативной формы адаптации, с положительным отношением к фантазиям и нереальным, как кажется аналитику, переживаниям пациента. Если он этого не сделает, результатом терапии, в лучшем случае, будет отыгрывание, а в худшем, если пациент покорен, длительный «псевдоанализ» (Bach, 1985, рр. 199-219).
Если аналитику удается создать такую атмосферу, то он будет становиться для пациента частью его внутреннего мира, частью его Самости или, в терминологии психологии Самости, сэлф-объектом. Аналитик как бы вступает во взаимодействие с вертикально отщепленным сектором Самости, содержащим инфантильную грандиозность (Kohut, 1971, р. 185, diagram 3), или с диссоциированной, наиболее значимой и ценной частью пациента в терминологии Винникотта (Winnicot, 1971). Складывается ситуация, при которой уровень взаимодействия, устанавливающийся в кабинете, включает в себя как часть субъективного Я (мир грандиозности и фантазий, отраженный в желаниях и мечтах), так и объективного Я, выражающегося в общении с аналитиком «здесь и сейчас».
Несколько технических моментов представляются наиболее важными для развития этого процесса; психоаналитическая нейтральность к обеим сторонам конфликта (Hoffer, 1985, pp. 771-775), который в данном случае будет представлен конфликтом «миров», фантазии и реальности, а также эмпатическая интерпретация, состоящая из трех компонентов, которые сочетаются спиралевидным образом по мере того, как протекает лечение. Это принятие, понимание и объяснение (Ornstem, 1993, pp. 153-165; Donner, 1993, pp. 55-57; Josephs, 1993, pp. 170-178).
При манифестации влияния организующих принципов и образов, сложившихся из ранних формирующих переживаний пациента (Столороу, 1999, с. 59), у него будут возникать инфантильные желания, потребности, требования, которые не могут быть реально удовлетворены, а самое трагичное, не могут быть приняты пациентом. Это в жизни всегда приводило к конфликту с реальным миром и уходу в защитную – нарциссическую фантазию.
Механизм невозможности принять удовлетворение своих (даже нормальных) потребностей из-за инфантильной грандиозности, у шизофренических пациентов великолепно описан у Сёрлза (Searles, 1965). Этот процесс, на мой взгляд, имеет много общего с особенностями защитной структуры у нарциссического пациента, также связанной с грандиозностью и имеющей своей целью не допустить близости в объектных отношениях (Modell, 1975, pp. 275-282). Можно также вспомнить состояние тревоги, которое возникало у пациентки, когда я «пытался спуститься с галерки».
Это, естественно, оказывает влияние на построение объектных отношений, основывающихся на принципе «использовать или быть использованным», а, следовательно, невозможности длительных, близких отношений. Если партнер не удовлетворяет инфантильным потребностям, следовательно, он «использует» пациента. Если он стремится их удовлетворить, что в принципе невозможно, то нарушается сэлф-объектная связь и это приводит пациента к ощущению, что он пытается «использовать» партнера, но тот не отвечает некому идеальному представлению пациента. В обоих случаях неудача в налаживании партнерских, дружеских, рабочих, сексуальных, семейных отношений приводит к бегству в мир фантазии.
Тот же сценарий будет разыгрываться и в аналитическом кабинете, если аналитик не изменит привычный для пациента ход событий. В данном случае я имею в виду нарушение рефлексивной функции, которая является первой целью для эмпатической интерпретации. Ее восстановление будет способствовать проявлению в кабинете отщепленного, грандиозного сектора Самости – нарциссической фантазии, проявлению истинных чувств и желаний. Здесь будет работать бессознательная схема: «Если ты настолько глуп, чтобы принимать чувства, которые я изображаю, за истинные, ты достоин презрения».
А если аналитик не следует сценарию, предложенному пациентом, то это способствует развитию терапевтических отношений.
Каждый раз, когда степень несоответствия аналитика, ожиданиям пациента будет подходить к некой критической точке, последний будет говорить о непродуктивности процесса терапии, о барьере, который стоит между аналитиком и пациентом, о бесполезности всего происходящего, о пустоте и т. д. До этого момента пациент испытывает «оптимальную фрустрацию», способствующую формированию его психологической структуры (Kohut, 1971, pp. 30- 57). Его слова не будут лишены смысла: в кабинете, на самом деле, появляется пустота, пустота между двумя участниками терапевтического процесса. Как бы повторяется ситуация, возникшая после «схода диалога с рельс», и наступает момент ухода в фантазию и разрыва отношений с реальностью, а, следовательно, прекращения терапии. Здесь основной задачей аналитика будет являться заполнение этой пустоты путем эмпатической интерпретации, именно не прямое удовлетворение инфантильных потребностей, что, как я говорил выше, не представляется возможным, а заполнение вакуума между внутренним и внешним миром, между «истинной самостью» пациента и аналитиком, разрыв между двумя «Я» пациента.
Этот процесс будет представлять собой вербализацию аналитиком бессознательных и, как правило, довербальных желаний, потребностей пациента, которые ранее он мог только отреагировать, не осознавая. Такие интервенции, главным образом, несут не содержательный аспект, а дают пациенту ощущение, что его понимают, что связь с внешним миром является достаточно прочной, несмотря на кажущуюся абсурдность внутренних побуждений, что диалог восстановлен. Аналитик как бы выполняет материнскую функцию, но не удовлетворяет непосредственно потребности пациента, как это делает мать, а путем интерпретации и невербальным поведением сообщает пациенту, что его понимают и принимают, что его желания имеют право на существование. Но вместе с тем, их вербализация доносит до пациента неуместность этих желаний в данной обстановке и невозможность им принять удовлетворение этих желаний. Пациент осознает инфантильный характер запроса, который происходит из нарциссической фантазии и, тем самым, ослабляет ее власть, постоянно рефлексируя, переходя от одного состояния «Я» к другому.
Установление такой формы коммуникации в терапевтическом кабинете, конечно, не приведет к моментальным изменениям в структуре психики или жизни пациента, но она достаточно быстро создаст заинтересованность пациента в анализе, что само по себе немаловажно. Но, кроме этого, каждый «акт» удачного взаимодействия с пациентом будет способствовать процессу трансмутирующих интернализаций и превращению фантазий грандиозности в «здоровые амбиции» (Kohul, 1971, pp. 47-50), интерсубъективному смещению и восстановлению рефлексивной функции (Fonagy, 1999). Изменение рефлексивной функции, соответственно, повлечет и изменение отношений с внешним миром, который будет становиться все более эмоционально наполненным.
Ощущение себя и аналитика будет становиться все более объектным и реальным, а в отношениях между ними появится эмоциональная окраска. Все эти изменения, естественно, приведут к изменению терапевтических интервенций и стратегии построения аналитического процесса. Но на этом первом этапе терапии принятие, понимание и объяснение со стороны аналитика является бесценным опытом для пациента, который «цементирует» его личность, делает ее цельной и, как сказал один из моих пациентов, «открывает «форточки» для проявления эмоций в реальном мире».
Здесь я бы хотел привести фрагмент сессии с пациентом, которого уже описывал ранее и анализ которого еще продолжается (Соколов, 1999, стр. 202-215).
П.: «…Я подумал, меня часто раздражает мать, я на нее кричу. А сколько ей осталось жить? Что у нее есть в этой жизни? Я когда к ней приезжаю, она мне жарит картошку, я не очень ее люблю… но пусть жарит, это для нее важно, пусть еще 20 лет ее жарит…
Хочется помочь отцу… (сильное волнение, молчание). Я понял, что не горю желанием уходить, менять в очередной раз работу… (молчание).
Несколько дней назад пришла в голову мысль, что очень многое в этом мире зависит от других людей. Я понял, что моя необщительность мешает мне жить, создает вакуум между мной и другими людьми. Да, думал об эмиграции, я не уеду, я не хочу бросить свой круг общения, друзей, работу, анализ, в конце концов… Я могу здесь многого добиться…».
А.: «Окружающий мир и жизнь стали более наполненными?».
П.: (молчание) «Наверное, да… Я стал получать удовольствие от общения, раньше это была просто необходимость… Я перестал испытывать страх перед людьми… они стали какие-то более живые, я вижу перед собой личности, разные личности… общение с людьми стало иметь целью еще что-то, кроме получения информации…».
А.: «Этих людей, личностей надо контролировать?».
П.: «Я не могу сказать, что этого совсем нет, но когда я теперь пытаюсь кого-то контролировать, или иногда, когда я снова начинаю «ощущать себя Богом», строить отношения по принципу «господин-раб», то мне что-то мешает. Я это начал отслеживать, я это стал замечать… правда, осознание этого всегда неприятно… Внутри появилось или, скорее, появляется что-то новое, которое такие вещи больше не устраивают… Я последнее время стал интересоваться философией, никогда она меня ранее не интересовала… Очень интересно, философы никого не переделывают, никому не навязывают своего мнения, а реально воздействуют на многих… Они интересны внутри и поэтому к ним тянутся люди, они горят и зажигают других… мне кажется, это очень здорово… Я стал читать…».
Из этого фрагмента сессии хорошо видно, как меняется внутреннее восприятие внешнего мира, фантазии грандиозного сектора Самости стали осознанными и можно отчетливо наблюдать восстановление рефлексивной функции, уже не только в пределах терапевтических отношений, но и в реальной жизни. Конечно, этот процесс еще очень не стойкий, скорее эпизодический, но осознание удовольствия от этих эпизодов пациенту уже доступно. Кроме этого, можно констатировать, что произошла интернализация функций аналитика и пациент способен анализировать свои поступки и желания самостоятельно. Также обращение к философии для данного пациента, на мой взгляд, является очень важным, творческим актом и говорит о глубинных процессах трансформации, которые он переживает. Когут об этом написал следующим образом: «Анализ закончился совершенно удовлетворительным результатом, если он привел к надежно поддерживаемому здоровому образу жизни, творчеству и внутреннему душевному равновесию… когда пациент поддерживает себя во время стрессов, выполняя самоаналитическую функцию…» (Kohut, 1984, р. 154).
Ощущения пациентов, испытываемые в случае удачного прохождения терапевтического процесса, можно передать словами женщины, находящейся в анализе три года: «То, что здесь происходит, для меня является совершенно незнакомым. С одной стороны, мне кажется, что здесь все как бы игра, ненастоящее; а с другой, я понимаю, что это для меня – реальный опыт, совершенно новый, мне его не с чем сравнить. Такое ощущение, что меня здесь собрали в «кучу», Поэтому и описать его я не могу…» (из клинического опыта автора).

Заключение
Таким образом, в результате предпринятого рассмотрения одного из аспектов структуры нарциссической личности у взрослых пациентов можно обозначить следующие положения.
Нарушение рефлексивной функции обусловлено патологической нарциссической фантазией, являющейся основным содержанием отщепленного грандиозного сектора Самости, диссоциированной части личности, сложившегося как последствие неадекватного взаимодействия с «ухаживающей фигурой» в раннем возрасте. Именно жесткая связь между нарушением саморефлексии и фантазией делают пациента недосягаемым для терапии, создают ощущение «кокона», ощущение невозможности установления коммуникации с нарциссической личностью.
Терапевтический эффект достигается путем создания особой терапевтической обстановки, соблюдением нейтральности аналитика к базовому конфликту этих пациентов, принятием, пониманием и объяснением. Развитие отношений в анализе как бы повторяет процесс детства, только наоборот – сначала восстанавливается рефлексивная функция, что позволяет затем развернуться нарциссической фантазии. В процессе проработки ценность этой фантазии постепенно ослабевает и освободившаяся энергия направляется во внешний мир. Все эти процессы происходят сначала в аналитическом кабинете и только затем, очень медленно, начинают проявляться в реальной жизни.
Несколько приведенных в работе примеров из клинического опыта автора показывают, как происходит этот процесс, насколько он не прямолинеен и не быстр.
Важную роль в данном процессе занимает эмпатия. Отдельные неудачные эмпатические взаимодействия аналитика с пациентом вызывают, тем не менее, эффект «оптимальной фрустрации», который способствует «психологическому росту». Систематические неудачи в построении отношений со стороны аналитика приводят к деструктивным тенденциям со стороны пациента, тенденциям, направленным на разрушение терапевтических отношений. Этот процесс практически неизбежен, но он устраняется эмиатической интерпретацией, направленной на заполнение образовавшейся пустоты между аналитиком и пациентом, реальным миром и миром фантазий пациента.

Список использованной литературы
1. Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии // М., 2000, С. 225-301.
2. Кернберг О. Отношения любви. Норма и патология // М., 2000 (1).
3. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика. Понимание структуры личности в клиническом процессе / /М., 1998, с. 236.
4. Соколов С. Опыт работы с нарциссическим расстройством личности // Психоаналитический вестник, №1(7), М., 1999, С. 202-215.
5. Столороу Р., Брандшафт Б., Атвуд Д. Клинический психоанализ. Интерсубъективный подход // М., 1999.
6. Фрейд 3. Художник и фантазирование // Художник и фантазирование. М., 1995, С. 129-134.
7. Эриксон Э. Детство и общество / СПб., 1996, С. 346-387.
8. Blatt S.J, Contributions of Psychoanalysis to the Understanding and Treatment of Depression. // J.Amer. Bas. Ass. № 46, 1988.
9. Bach S, Narcissistic States and the Therapeutic Process // New Jersey, 1985.
10. Bios P. The Second Individuation Process of AdoIescence // Psychoanal. Study Child, 22, 1967, pp, 162-186.
11. Bursten B, Some Narcissistic Personality Types // IJAP, vol. 54, 1973, pp. 287-300.
12. Cooper Arnold M. Narcissism // Essential papers on narcissism. NY, 1986, pp. 112-144
13. Donner S. The Treatment Process // Using Self Psychology in Psychotherapy, New Jersey, 1993, pp. 55-57.
14. Fonagy P. The Process of Change and the Change of Process: What Can Change in a Good.
Analysis // Presented at Spring Meeting of Division 39 of the АРА, NY, 16 April, 1999.
15. Hotter A. Toward a Definition of Psychoanalytic Neutralily // JAPA, vol. 33(4), 1985, pp. 771-775.
16. Josephs L. When the Patient Is Psychotic // Using Self Psychology in Psychotherapy New Jersey, 1993, pp. 170-178.
17. Romberg Otto F. Factors m the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personalities // JАРА, vol. 18, 1970, pp. 51-85.
18. Kemberg Otto F, Further Contributions to the Treatment of Narcissistic Personalities // Essential papers on narcissism. NY, 1986, pp.245-252.
19. Kohut H. How Does Analysis Cure? // Chicago, 1984.
20. Kohut H, The Analysis of the Sell: A Systematic Approach to the Psychoanalytic Treatment of Narcissistic Personality Disorders // International Universities Press. NY, 1971.
21. Kohut H, Wolf Ernest S. The Disorders of the Self and Their Treatment: An Outline // Essential papers on narcissism, NY 1986, pp. 175-197.
22. Mahler Margaret S., Pine F., Bergman A. The Psychological Birth of the Human Infant // USA, 1975.
23. Miller A. Depression and Grandiosity as Related Forms of Narcissistic Disturbances // IJPA, vol. 6. 1979, pp. 61-76.
24. Modell Arnold H., A Narcissistic Defense Against Affects and the Illusion of Sell-Sufficiency // IJPA, vol, 56, 1975, pp. 275-282.
25. Morrison A., Shame, Ideal Sell, and Narcissism // Essential papers on narcissism. NY, 1986, pp. 348-373.
26. Ornstein A. When the Patient is Demanding // Using Self Psychology in Psychotherapy, New Jersey, 1993. pp. 153-165.
27. Pulver Sydney E. Narcissism: The Term and the Concept // Essential papers on narcissism, NY, 1986, pp, 91-112.
28. Rappoport D. Organization and Pathology of Thought // NY, 1951, pp. 707-708.
29. Reich A. Pathologic Forms of Self-Esteem Regulation // Essential papers on narcissism, NY, 1986, pp. 44-61.
30. Rothstein A. The Theory of Narcissism: An Object-Relations Perspective // Essential papers on narcissism. NY, 1986, pp. 308-321.
31. Sandler J., Joife W. Notes on Childhood Depression // UPA, vol. 46, 1965, pp. 38-96.
32. Searles H. Collected Papers on Schizophrenia and Related Subjects // ZNY, 1965.
33. Spitz R., The Derailment of Dialogue // IAPA, Ass. 12, 1964, pp. 752 -775.
34. While Marjone T., Self Relations, Object Relations, and Pathological Narcissism // Essential papers on narcissism NY, 1986, pp 144-165.
35. Winnicott D. The Capacity to be Alone // 1957, IJPA, vol.39, pp. 416-420.
36. Winnicott D, Transitional Object and Transitional Phenomena // IJPA, vol, 34, 1953.
37. Winnicott D. Playing and reality // NY, 1971.
38. Wurmser I. Addictions, Trauma, and Sharne // Symposium «Addiction and Trauma». NY, 1998, Febr. 27.